Warum Gesundheit eine politische Entscheidung ist

Die Gesundheit einer Bevölkerung ist das Resultat komplexer Wechselwirkungen, die weit über das individuelle Verhalten und die medizinische Versorgung hinausgehen. In Deutschland sind 74 % der Todesfälle auf nicht übertragbare Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen, die eng mit den Lebens- und Umweltbedingungen verknüpft sind. Diese Bedingungen – die Qualität der Luft, die wir atmen, die Sicherheit unserer Arbeitsplätze, der Zugang zu Bildung und gesunder Nahrung oder die Gestaltung unserer Städte – werden maßgeblich durch politische Entscheidungen geformt. Gesundheit ist somit, wie es die Weltgesundheitsorganisation (WHO) formuliert, eine politische Wahl („Health is a political choice“).

Dieser Erkenntnis trägt der strategische Ansatz „Gesundheit in allen Politikfeldern“ (Health in All Policies, HiAP) Rechnung. Er begreift Gesundheit nicht als isoliertes Ressort, sondern als eine Querschnittsaufgabe, die bei allen politischen Entscheidungen systematisch mitgedacht werden muss. Dieser Bericht beleuchtet das Konzept von HiAP, analysiert dessen Umsetzung in Deutschland und zeigt auf, wo konkrete Verbesserungspotenziale liegen, um die Gesundheit der gesamten Bevölkerung wirksam und nachhaltig zu fördern.

1. Das Fundament von „Health in All Policies“: Gesundheit als gesamtgesellschaftliche Aufgabe

Der Ansatz „Health in All Policies“ ist die konsequente Weiterentwicklung von jahrzehntelangen Public-Health-Erkenntnissen. Er bietet einen strategischen Rahmen, um die vielfältigen Einflussfaktoren auf Gesundheit koordiniert und zielgerichtet zu adressieren.

Definition nach WHO

Die WHO definierte HiAP im Rahmen der 8. Globalen Konferenz zur Gesundheitsförderung als „einen Ansatz für öffentliche Politik in allen Sektoren, der die gesundheitlichen Auswirkungen von Entscheidungen systematisch berücksichtigt, Synergien anstrebt und gesundheitsschädliche Auswirkungen vermeidet“. Das übergeordnete Ziel ist es, die Rechenschaftspflicht von politischen Entscheidungsträgern für die Gesundheitsfolgen ihres Handelns auf allen Ebenen zu verbessern und zu formalisieren.

Historische Wurzeln

Die Idee der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit ist nicht neu. Ihre Wurzeln reichen zurück zur Deklaration von Alma-Ata (1978), die erstmals die Notwendigkeit intersektoraler Maßnahmen zur Gesundheitsförderung formell anerkannte. Ein entscheidender Meilenstein war die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung (1986). Sie etablierte die „Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik“ (Healthy Public Policy) als zentrales Handlungsfeld und betonte, dass Gesundheitspolitik weit über den Gesundheitssektor hinausreicht.

HiAP baut auf diesem Fundament auf, geht aber einen entscheidenden Schritt weiter. Während „Healthy Public Policy“ oft als metaphorischer Appell verstanden wurde, stellt HiAP eine konkretere und „politikfähigere Bezeichnung“ dar. Dieser Wandel im Vokabular markiert einen Reifeprozess von einem idealistischen Ziel hin zu einer operationalisierbaren Governance-Strategie. HiAP ist nicht nur eine normative Forderung, sondern ein strategischer Rahmen, der darauf abzielt, in die komplexen, netzwerkartigen Politikprozesse moderner Gesellschaften integriert zu werden.

Kernprinzipien

Die WHO hat sechs Kernprinzipien formuliert, die HiAP als umfassendes Governance-Modell charakterisieren :

1. Legitimität: Die Maßnahmen basieren auf rechtlichen Grundlagen und dem Engagement für die Gesundheitsrechte der Bevölkerung.
2. Rechenschaftspflicht: Entscheidungsträger sind für die gesundheitlichen Auswirkungen ihrer Politik verantwortlich.
3. Transparenz und Zugang zu Informationen: Politikprozesse sind offen und nachvollziehbar.
4. Beteiligung: Betroffene Bevölkerungsgruppen und zivilgesellschaftliche Akteure werden aktiv in Entscheidungsprozesse einbezogen.
5. Nachhaltigkeit: Die Politik zielt auf langfristige Gesundheitsgewinne ab und berücksichtigt ökologische, soziale und ökonomische Ressourcen.
6. Zusammenarbeit: Es findet eine systematische Kooperation über Sektoren (z. B. Umwelt, Verkehr, Bildung) und Regierungsebenen (Bund, Länder, Kommunen) hinweg statt.

Internationale Erklärungen wie das Adelaide Statement on Health in All Policies (2010) untermauern diesen Anspruch. Sie fordern einen „neuen Gesellschaftsvertrag“ zwischen allen Sektoren und eine integrierte Führung („joined-up leadership“) innerhalb von Regierungen, um nicht nur Gesundheit, sondern auch menschliche Entwicklung, Nachhaltigkeit und soziale Gerechtigkeit voranzutreiben.

2. Die „Ursachen der Ursachen“: Warum Gesundheit weit vor dem Arztzimmer beginnt

Die wissenschaftliche Grundlage für den HiAP-Ansatz liefert das Konzept der sozialen, ökonomischen und umweltbedingten Determinanten von Gesundheit (Social Determinants of Health, SDH). Es erklärt, warum ein allein auf das Gesundheitssystem fokussierter Blick die wahren Ursachen von Gesundheit und Krankheit verfehlt.

Das Modell der Gesundheitsdeterminanten

Das einflussreiche Modell von Dahlgren und Whitehead (1991) stellt die Gesundheitsdeterminanten als eine Reihe konzentrischer Schichten dar. Im Kern befinden sich individuelle, kaum veränderbare Faktoren wie Alter, Geschlecht und Erbanlagen. Darum legen sich Schichten modifizierbarer Faktoren:

• Lebensweisen: Individuelles Gesundheitsverhalten wie Ernährung oder Bewegung.
• Soziale und kommunale Netzwerke: Unterstützung durch Familie, Freunde und die Gemeinschaft.
• Lebens- und Arbeitsbedingungen: Zugang zu Bildung, Arbeit, Wohnraum, sanitären Einrichtungen und gesundheitlicher Versorgung.
• Allgemeine sozioökonomische, kulturelle und umweltbezogene Bedingungen: Die äußerste Schicht umfasst gesellschaftliche Rahmenbedingungen wie soziale Ungleichheit, wirtschaftliche Stabilität und Umweltqualität.

Die „Ursachen der Ursachen“

Die entscheidende Erkenntnis dieses Modells ist, dass die äußeren Schichten die inneren maßgeblich beeinflussen. So sind die allgemeinen Lebens- und Arbeitsbedingungen die „Ursachen der Ursachen“ für Krankheit und eingeschränkte Gesundheit. Zahlreiche Studien belegen, dass das Gesundheitssystem selbst nur einen verhältnismäßig geringen Anteil an der Entstehung von Krankheiten hat. Das weitaus größte Gewicht für den Gesundheitszustand der Bevölkerung haben die sozialen und verhaltensbezogenen Determinanten.

Dieser Zusammenhang manifestiert sich im sogenannten sozialen Gradienten: Je niedriger die soziale Position einer Person, desto schlechter ist in der Regel ihre Gesundheit und desto geringer ihre Lebenserwartung. In Deutschland ist dieser Effekt dramatisch: Männer der untersten Sozialschicht sterben im Durchschnitt elf Jahre früher als jene der Oberschicht; bei Frauen beträgt der Unterschied sieben Jahre.

Strukturelle Einbettung von Verhalten

Eine alleinige Fokussierung auf individuelles Gesundheitsverhalten greift daher zu kurz. Verhaltensweisen wie eine ungesunde Ernährung sind oft keine freie Wahl, sondern werden durch strukturelle Faktoren wie finanzielle Ressourcen, die Verfügbarkeit gesunder Lebensmittel im Wohnumfeld oder das Bildungsniveau maßgeblich determiniert. Eine Politik, die ausschließlich an das Verhalten des Einzelnen appelliert, läuft Gefahr des „blaming the victim“ (Schuldzuweisung an das Opfer) und ignoriert die gesellschaftlichen und strukturellen Mechanismen, die der individuellen Kontrolle entzogen sind.

Die politische Durchsetzbarkeit von HiAP hängt entscheidend davon ab, ob es gelingt, dieses Wissen über die sozialen Determinanten aus der Fachwelt in ein allgemeines politisches Grundverständnis zu übersetzen. Solange Entscheidungsträger in der Verkehrs-, Wirtschafts- oder Bildungspolitik nicht anerkennen, dass ihre Politik per se auch Gesundheitspolitik ist, wird HiAP als externe Forderung und nicht als integraler Bestandteil ihrer eigenen Verantwortung wahrgenommen. Die Kommunikation der wissenschaftlichen Evidenz ist daher nicht nur eine fachliche, sondern eine zentrale politische Aufgabe zur Legitimierung von HiAP.

3. Die Umsetzung von HiAP in Deutschland: Eine Bestandsaufnahme zwischen Anspruch und Wirklichkeit

Trotz der internationalen Anerkennung des Konzepts steht die systematische Umsetzung von HiAP in Deutschland noch am Anfang. Die Praxis ist geprägt von vielversprechenden Einzelinitiativen, aber auch von strukturellen Defiziten, die eine flächendeckende Verankerung verhindern.

Diagnose: Fragmentierung und mangelnde Koordination

Eine zentrale Analyse lautet, dass Gesundheit und gesundheitliche Chancengleichheit in Deutschland „in kaum einem Politikfeld umfassend und systematisch berücksichtigt“ werden. Maßnahmen werden überwiegend dezentral geplant und wenig aufeinander abgestimmt. Selbst in etablierten Instrumenten wie der kommunalen Gesundheitsberichterstattung ist der Grad an Integration und Intersektoralität oft zu gering, um als strategische Grundlage für HiAP zu dienen. Es fehlt eine übergreifende, partizipative Gesamtstrategie, die alle Ebenen und Sektoren in die Definition gemeinsamer Ziele und Maßnahmen einbindet.

Die ambivalente Rolle des Präventionsgesetzes (PrävG)

Das 2015 in Kraft getretene Präventionsgesetz wird häufig als wichtiger Schritt zur Stärkung von Gesundheitsförderung und als Vehikel für HiAP angeführt. Bei genauerer Betrachtung offenbart es jedoch ein strukturelles Missverständnis des HiAP-Ansatzes. Das Gesetz verpflichtet primär die Sozialversicherungsträger – und damit die Beitragszahler – zur Finanzierung und Durchführung von Präventionsmaßnahmen.

Dies führt zu einem fundamentalen Widerspruch zum Kern von HiAP. Anstatt Gesundheit als gesamtstaatliche Aufgabe zu definieren, die aus Steuermitteln finanziert und von allen Ressorts getragen wird (ein „whole-of-government“-Ansatz), externalisiert das PrävG diese Verantwortung auf die Sozialversicherungen. Anstatt dass das Verkehrsministerium aus seinem Haushalt gesundheitsfördernde Radwege baut, finanzieren die Krankenkassen aus Beitragsgeldern einen Rückenschulkurs. Das Gesetz institutionalisiert damit eine Logik, die dem Prinzip der gesamtgesellschaftlichen Verantwortung entgegensteht und sektorale Grenzen eher zementiert als überwindet. Es erzeugt die Illusion eines strategischen Fortschritts, während es die strukturelle Verankerung von HiAP im Kern staatlichen Handelns behindert.

4. Konkrete Anwendungsfelder und Leuchtturmprojekte in Deutschland

Trotz der strukturellen Defizite gibt es in Deutschland zahlreiche Beispiele, die zeigen, wie HiAP in der Praxis erfolgreich umgesetzt werden kann. Diese Leuchtturmprojekte demonstrieren die Machbarkeit und den Nutzen des Ansatzes, verdeutlichen durch ihre oft lokale und projektbasierte Natur aber auch die fehlende systematische Verankerung.

Gesundheit in der Stadtentwicklung

Die Stadtplanung ist ein zentrales Handlungsfeld für HiAP, da sie die Lebensverhältnisse der Menschen direkt gestaltet. In Deutschland existiert hierfür mit der Forderung nach „gesunden Wohn- und Arbeitsverhältnissen“ im Baugesetzbuch (§ 1 BauGB) sogar ein expliziter gesetzlicher Auftrag. Das Gesunde Städte-Netzwerk ist eine wichtige Plattform für über 80 Kommunen in Deutschland, die sich verpflichtet haben, Gesundheit in den Mittelpunkt ihrer Politik zu stellen. Durch Instrumente wie kommunale Gesundheitsziele (z. B. in Rostock), lokale Aktionspläne und die Einrichtung von Koordinierungsstellen wird der HiAP-Gedanke auf kommunaler Ebene mit Leben gefüllt.

Integrierte Quartiersansätze

Besonders wirksam wird HiAP, wenn es auf der Ebene konkreter Lebenswelten ansetzt:

• Beispiel Hamburg-Lurup: Im Rahmen des Programms „Integrierte Stadtteilentwicklung“ (RISE) wird HiAP auf Stadtteilebene umgesetzt. Eine dezernatsübergreifende Lenkungsgruppe, ein Stadtteilbüro als zentrale Anlaufstelle und eine aus einem „Arbeitskreis Seelische Gesundheit“ hervorgegangene „Integrierte kommunale Stadtteilstrategie zur Gesundheitsförderung“ zeigen, wie die Zusammenarbeit zwischen Stadtplanung, Sozial- und Gesundheitswesen vor Ort gelingen kann.
• Beispiel Poliklinik Veddel (Hamburg): Dieses innovative Stadtteilgesundheitszentrum ist ein Paradebeispiel für einen gelebten HiAP-Ansatz. Es verknüpft niedrigschwellige medizinische Versorgung mit Sozialberatung, aufsuchender Gesundheitsförderung und partizipativer Forschung (z. B. eine gemeinsam mit den Bewohnern entwickelte Gesundheitsbefragung). Hier werden die sozialen Determinanten von Gesundheit direkt im Lebensumfeld der Menschen adressiert.

Klima, Umwelt und Gesundheit

Komplexe Krisen wie der Klimawandel erfordern zwingend einen intersektoralen Ansatz, wie ihn HiAP vorsieht. Der 2023 vom Bundesministerium für Gesundheit initiierte Nationale Hitzeschutzplan ist ein aktuelles Beispiel für eine notwendige ressortübergreifende Reaktion auf eine umweltbedingte Gesundheitsgefahr, die das Zusammenspiel von Gesundheitswesen, Baupolitik, Kommunen und sozialen Diensten erfordert.

Diese Beispiele sind beeindruckend, doch sie dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie oft keine Indikatoren für einen systemischen Wandel sind. Vielmehr stellen sie „Inseln der Integration“ in einem ansonsten von Ressortgrenzen geprägten System dar. Ihr Erfolg ist häufig an befristete Förderprogramme oder das außergewöhnliche Engagement lokaler Akteure geknüpft. Es fehlt ein bundesweiter Mechanismus, um diese exzellente Praxis zu lernen, zu skalieren und im gesamten politischen System zu verstetigen.

5. Strukturelle Hürden und ungenutzte Potenziale in Deutschland

Die lückenhafte Umsetzung von HiAP in Deutschland ist weniger auf fehlendes Wissen als auf tief verankerte politische und institutionelle Barrieren zurückzuführen.

• Institutionelle Silos („Ressortdenken“): Die Fragmentierung der Verwaltung in klar getrennte Zuständigkeiten behindert eine ganzheitliche Problemlösung. Diese „Silo-Mentalität“ ist oft tief in der institutionellen Kultur verankert und erschwert die für HiAP notwendige Kooperation.
• Dominanz anderer politischer Interessen: Gesundheitsaspekte müssen sich oft mächtigeren Lobbys und als prioritär erachteten Zielen wie Wirtschaftswachstum oder Verkehrsinfrastruktur unterordnen. HiAP erfordert das ständige Aushandeln gegenläufiger Interessen, wobei das Schutzgut Gesundheit häufig unterliegt.
• Komplexität des Föderalismus: Die Aufteilung der Zuständigkeiten zwischen Bund, Ländern und Kommunen erschwert die Entwicklung einer kohärenten, nationalen Strategie und führt zu einem Flickenteppich an Zuständigkeiten und Initiativen.
• Mangel an Daten und Monitoring: Es fehlt an einer systematischen, ressortübergreifenden Datenerhebung, um die gesundheitlichen Auswirkungen von Politiken verlässlich zu bewerten und den Erfolg von HiAP-Maßnahmen zu messen.
• Kompetenz- und Wissensdefizite: Es besteht eine doppelte Wissenslücke. Gesundheitsexperten fehlt oft das politikwissenschaftliche Wissen („Policy-Wissen“), um in anderen Politikfeldern wirksam zu agieren. Umgekehrt fehlt den Akteuren in anderen Ressorts das Verständnis für die Determinanten von Gesundheit und die salutogenetische Perspektive.

Diese Hürden sind Symptome eines tieferliegenden Problems: einer strukturellen „Accountability-Lücke“. Eines der Kernprinzipien von HiAP ist die Rechenschaftspflicht (Accountability). Die deutsche Verwaltungs- und Politikstruktur ist jedoch primär auf ressortinterne Rechenschaftspflicht ausgelegt. Ein Verkehrsminister ist dem Parlament für den Bau von Autobahnen rechenschaftspflichtig, nicht aber für die dadurch verursachten Asthmafälle oder die durch Lärmbelastung gestiegene Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es gibt keinen institutionalisierten Mechanismus, der einen politischen Entscheidungsträger für die externen gesundheitlichen Kosten seiner Ressortpolitik zur Verantwortung zieht. Solange diese Lücke besteht, bleiben Appelle zur Kooperation oft wirkungslos, weil die Anreiz- und Verantwortungsstrukturen im System rein sektoral ausgerichtet bleiben.

6. Wege zu einer effektiveren Umsetzung: Ein strategischer Fahrplan für Deutschland

Um HiAP in Deutschland von einer Vision zu einer gelebten politischen Praxis zu machen, bedarf es eines Bündels an strategischen Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen.

Verbindlichkeit schaffen – Politische und institutionelle Verankerung

Freiwillige Kooperationen reichen nicht aus. Es braucht ein klares politisches Mandat und institutionalisierte Strukturen. HiAP sollte als Leitprinzip in Koalitionsverträgen und Regierungsleitlinien auf Bundes- und Landesebene verankert werden, um die notwendige politische Unterstützung zu sichern. Die Einrichtung permanenter, ressortübergreifender Gremien, wie interministerielle Ausschüsse für Gesundheit und Nachhaltigkeit, kann die Zusammenarbeit institutionalisieren und über einzelne Legislaturperioden hinweg sicherstellen.

Der ÖGD muss von einer primär auf Gefahrenabwehr (z. B. Infektionsschutz) ausgerichteten Behörde zu einem strategischen Akteur für Public Health weiterentwickelt werden. Auf kommunaler Ebene sollte der ÖGD die Rolle eines zentralen Moderators, Koordinators und Wissensvermittlers für HiAP übernehmen. Dafür benötigt er ein klares Mandat, ausreichende finanzielle und personelle Ressourcen sowie multiprofessionelles Personal, das über das notwendige Policy-Wissen verfügt, um Gesundheitsinteressen in anderen Ressorts wie der Stadt- oder Sozialplanung wirksam zu vertreten.

Die konsequente Umsetzung von „Health in All Policies“ ist eine der zentralen Herausforderungen für eine zukunftsfähige Gesellschaftspolitik. Sie erfordert einen Paradigmenwechsel: weg von der alleinigen Reparatur von Krankheiten, hin zur aktiven, ressortübergreifenden Gestaltung von gesundheitsfördernden Lebenswelten. Dies ist keine rein technische, sondern eine fundamentale Frage des politischen Willens und der Modernisierung von Governance-Strukturen.